百年台鐵19分鐘 曝殘餘風險

運輸交通事故，常以「海恩法則」比喻，即每一起重大事故背後，都藏著29起輕微事故；每起輕微事故背後，又隱藏著300起令人捏把冷汗的失誤。

6月21日台鐵229次新自強號的出軌事故，台鐵內部爆料，在事發前19分鐘就有拍攝到土石淹沒鐵道，監控人員卻沒通報。台鐵即時回應已檢討無論雨量多寡，都要時常監看。交通部於6月24日進行河床疏濬，並在西正線裝設落石告警系統，後續也會巡檢宜花東邊坡，盤點哪些路段需做防護和告警系統。

因應不同災害情境，宜有一套整合型監測系統；設置「高危險路段裝設告警系統」應完備那些功能？切勿1災1設備！而「落石告警系統」的「監測」功能，有無包含土石流？

筆者請教一位專家，提醒安全管理也有所謂「殘餘風險」，若雨量真的很小，卻要求「時常」監看的目的為何？又如何確保有這樣的人力足以應付「時常」監看的需求？萬一監看效果不彰，這樣的決定可能只是讓工務段的值班人員再增加背負一個「應該要做、沒有辦法不做，卻不易做出成效」的工作負擔。

從作業面的SOP觀察，執行單位是否針對「監控」、「告警」的本義與範圍，確認要看什麼、該如何觀察、如何記錄、如何通報？有那些人負責監看？是排班輪流，還是一人專責？均要有明確的說明與做法。白紙黑字拿出來，監控人員照程序執行，事情就一目了然。

事故發生了，會有很多的建言；其中，內部建言是員工針對組織內部的流程、政策或其他方面需改進事項提出的建議。外部建言則是員工或組織成員向外部利益相關者提出的意見。這些建言也要考慮是否需在公開場合，讓員工可以更自由地表達真實想法，或引起更多人的關注和討論。建言對於組織的創新和改進非常重要，因為可以幫助組織識別問題並找到解決方案。這次事故卻有媒體得到「爆料」，台鐵未來應在建言的認知與程序上予以完備。

這次事故顯示，台鐵的內部訊息傳達、外部輿論揭露與後續的改善落實，是公司化後需持續面對的課題。台鐵百年老店，內部高手能人不少，務實面對，逐步改善，一步一腳印，台鐵加油！

（本文取自07月11日聯合報民意論壇，作者為工程服務業、土木工程學博士）