封面故事／保費、福利比一比 搞懂紅藍卡

醫療支出在2021年已經占國內生產總值的18.3%(4.3兆)：每人平均支出大約1萬2914元 (包括醫療輔助)。這個趨勢在未來只會增加，對一般家庭而言，是一個重大的負擔。難怪美國政府對胰島素及昂貴藥品的價格嚴格設限，給百姓一個喘息的機會。

分3大類 還有優勢計畫

本文把聯邦醫療保險(Medicare)的保費與福利逐一列出，以供讀者參考。聯邦醫療保險可分為：

•Part A：住院照顧、居家照顧、養老院、臨終醫院等

•Part B：醫師、護理的門診、醫療器具如輪椅、助行架、疾病篩檢、預防針等

•Part D：藥物、疫苗

•還有一些醫療優勢計畫(Medical Advantage Plan) : 把 Part A、B，或 D合而為一，有時還加入了牙齒、眼睛保險。

•另一種補充保險(Medigap) ：是對聯邦醫療保險中太高的自付額 (deductible ) 及共付額 (copayment) 向私人公司再買保險。到國外旅遊的朋友們也可購買補充保險，因為在大部分情況下，聯邦醫療保險不適用於美國境外。由於優勢保險及補助保險的條款及保費紛雜不一，不在本文討論範圍之內。

符合享有聯邦醫療保險Part A的條件是工作40季(10年)及65歲的美國公民；綠卡持有者也可享有此福利，但要連續在美國最少住滿五年。對工作記錄至少十年，則不用繳Part A 的保費( premium)。如果工作記錄在0-29季之間(在2024年之前)，您也可以每月保費$505 購買 Part A ；工作記錄在39-39季時,每月保費為$278。 

Part A 65歲就得參保

一到65歲就得參加此保險，您如果晚了兩年參加Part A，您的保費每年增加10%(為期4年或兩倍)。

•2024年的住院照顧(inpatient care) 費用如下：

從第1天到第60天，病人用自付額1632元來支付即可。

從第61天到第90天，每天須繳408元。

從第91天到第150天 ( 又叫保命天數 Reserve Days，因為每人一生只能享有60天的保命天數，要省著用，因為在美國住院實在太貴了)，每天須繳816元 (不包括電視及電話)，其他費用由醫療保險支付。

如果您用完了保命天數仍然沒起色，您就得付全額。如果一年內多次住院，Part A有一個保險福利期(Benefit period) 的概念：

X君中風，福利期開始於中風住院當天(比如1月5日)，住院10天後痊癒(1月15日)，一直到痊癒後的第60天(3月15日)中風一直都沒再犯。1月5日到3月15日就算作一個福利期。

X君於4月10日又中風住院治療，65天後(6月15日)才痊癒，第二個福利期從4月10日到8月中旬(痊癒後再加60天)。第一次X君的住院費只要1632元，因為只住院10天，住院費由自付額1632元支出即可。第二次中風住院65天，超出了第一階段的60天，所以最後5天的住院費，有5天的共付額 (每天408元)，總計要支付2040元。

讀者注意， 因為有二個福利期，所以要付兩個自付額3264元 (1632元x2) ，Part A項目下的住院成本共計5304 元(2040元+3264元)。

•精神病照顧( Psychiatric health care ) 的費用與以上住院照顧相同，並且可選擇住進普通醫院或精神科醫院(psychiatric hospital )。Part A規定一個病人一生住在精神醫院不得超過190天。

•養老院(Nursing home 或 Skilled nursing facility ) 要通過三天住院(3-day hospital stay ) 由醫師核準後才能入住。第1到第20天免費；第21天到第100天每天須繳204元，其他的費用由醫療保險付責。第100天之後，如果治療沒起色，您得負擔全部的成本。

一個病人一年內可購買多次的福利期，重新啓動另一個100天的保險福利期。但入住養老院的條件是：在五個功能中，自己不能操作三個或以上的耆老才能入住。自己付費入住是很昂貴的。一般美國人是把房子產權、社安金、退休金在扣除喪葬費及少許零用金後，統統交給州政府後養老至終。

•居家照顧( Home health care ) 病患家屬只須付「健保核準」的醫療器具成本的20%，其餘全由醫療保險買單。醫療器具包括病床、輪椅、血糖測量器等。

•安寧療護(Hospice care ) 著重於止痛，控制病情帶來的痛苦，基本上是放棄治療。每種處方藥，病人付費不超過5元。健保支付95%的喘息照顧(respite care)：給照顧病人的人一個喘息的機會，另顧別人來照顧病人。家屬每天只付5%的喘息照顧成本(但總數不超過1632元)。注意：安寧療護不付臨床試驗藥或插管等項目的高昂成本，因為安寧療護著重於減少病痛，不是治療。

•血液(blood) : 病人家屬只付第一個3品脫(pint) 的血液成本，其餘的由醫療照顧買單。

Part B 2024年漲保費

Part B是我們最常使用的健保項目，每年體檢、看病都需要它。如果參加 Part B晚了兩年，保費將增加為20%(每年10%)，以2023年為例，保費將為 164.9元 (2023 保費)x 1.2=197.9元 。2024年Part B的保費隨著您的所得上升而調高。

如果您的單身所得(S) 在10萬3000或以下，夫妻聯合所得(C)在20萬6000之下，您的保費將是174.7元。所得愈高，每月保費就愈貴，如下所列：

S=(10萬3001- 2萬9000)或

C=(20萬6001-25萬8000)

保費= 244.00元

S=(12萬9001元-16萬1000元)或

C=(25萬8001元-32萬2000元)

保費=349.40元

S=(16萬1001元-19萬3000元)或

C=(32萬2001元-38萬6000元)

保費=454.20元

S=(19萬3001元或以上)或

C= (38萬6001元或以上)

保費=559元

•Part B 除了每月的保費之外，還有自付額(deductible：您要先用完這額度，然後才能享用健保)。

2023年自付額為226元，2024年將上漲到240元。在滿足自付額後，您只須要付超出240元份額的20%，醫療保險付80%。基本上您要付的20%通常會由第二層保險公司(secondary insurance 如藍盾-藍十字)來支付。假如您去醫師診所看病，醫療保險核準的帳單為340元。您的自付額為240元，超出的部份為100元(340元-240元)；醫療保險付80元 (100元x 0.8)；您付20元(100元x0.2)。

假設您的第二層保險公司付20元中的80%即16元(20元x0.8)，您只須付4元。在同一年中，您再去診所看病，已經沒有自付額240元的問題了。

但並非所有的醫師或專家都會接受醫療保險核準的金額，不管醫師同不同意，醫療保險有另一套算法，茲舉例如下。如果X醫師「接受」了醫療保險所核準的1000元的數額，根據80-20分帳，醫療保險付800元，家屬付200元。相反地，如果Y醫師不接受這1000元的數額，則醫療保險把核準額(approved amount)下調到95%，即950元(1000元x0.95)。然後再用80-20分帳：醫療保險分擔950元x0.8=760元，病人分擔950元x0.2=190元。但是病人要額外自付15%(950元x0.15 = 142.5元)，加上原先80-20的份額190元，共計付了332.5元。Y醫師共計有得了760元+190元+142.5元 =1092.5元，這筆1092.5元在看完病後，病人要當場繳納給診所，醫療保險再退還760元給病人。

•臨床實驗室服務：化驗及接種等服務全屬免費。

•醫院門診照顧(Outpatient hospital care)：病患必須負責醫療保險核準數額的20%給醫院的醫師或專家，以及負責一些共付額，但基本上總數不超過1632元。

•住院照顧(Inpatient hospital care)：病患如果在醫院看醫師(而不是在醫師診所)，病患必須負責醫療保險核準額的20%給醫院的醫師或專家，有時還須付共保額給醫院。所以在同樣的醫療水平下，到診所看醫師比到醫院看醫師來得划算，因為不用付錢給診所。

•精神病患門診照顧(Outpatient mental health care) : 憂鬱症檢查免費、患者負責醫療保險核準的20%的費用，外加付給醫院的額外費用。

•精神病患局部住院照顧：在滿足Part B的自付額部份(240元)後，病患須付醫療保險核準額的20%給精神科醫師或專家，住院期間每天都有共付額。

Part D 針對藥物保險

Part D是聯邦醫療針對藥物的保險方案，它對晚投保者也有處罰的機制：每晚一個月參加Part D保險，保費增加的幅度為平均基本保費(Base Beneficiary Premium )的1%。平均基本保費一般而言是偏低的，因為它的增漲幅度被控制在6%左右，並非真正的保費。因為每個Part D計劃包括的福利不一樣，所以保費也不同。2024年的平均基本保費為34.7元(月費)。如果您拖延了14個月才參加，您的月費將增加4.86元(34.7元x0.14)。據估計，明年的藥物平均保費大約為55.5元，加上罰金4.86元共計60.36元，讀者宜及早投保。

單身所得在1萬0300元或夫妻所得在2萬0600元以上的，須要繳額外的份額：每月多繳 12.9元～81.0元，視您的所得而定。您的Part D保費隨著公司的規則及福利而不同，且會年年會上升。您的成本及藥物價格，隨著不同的四個階段而變，今列之於下。

1. 自付額階段( Deductible Stage) ：2024 年的自付額增加到545元。在年藥物支出額少於等於545元時，您須付100%的價錢，沒有任何保險折扣。但不是每一個Part D計畫(保險公司)都有自付額，如果您的保險公司沒有自付額，他們會用其他的辦法來收取保費。

2. 初始覆蓋階段(Initial Coverage Stage) : 您的藥物支出的門檻值由2023年的4660元上升到2024年的5030元。此階段內您必須支付品牌藥品( brand-name drug )價格的25%，您的藥物保險公司支付75%。注意5030元這個門檻值，每年都會上升。

3. 覆蓋缺口階段(Coverage Gap Stage)：又稱油炸圈餅覆蓋階段(Donut Coverage Stage ) ：在此階段您的藥物支出的門檻值上限從2023年的7400元上升到2024年的8000元，您就進入了名聞遐邇的「油炸圈餅」的洞中。注意這8000元是您從口袋中( out of pocket )直接拿出來付的錢；這8000元相當於所有藥物毛支出(包括藥廠折扣其他的輔助)的1萬2447元。

2020年以前，如果病人的醫藥花費總額落在此洞中(保險公司不願意保此高價藥)，病人很難付得起這樣高昂的處方藥價格。在2020年時，聯邦醫療保險基本上已經堵住了這圈口：品牌藥製造廠提供了70%的折扣；受益人負責品牌藥價格的25%；保險公司負責價格的5%。對於普通藥(generic drug)，保險公司負責普通藥價格75%；受益人負責25%。

4. 災難性階段( Catastrophic Coverage Stage )：當您的藥物支出毛額大於1萬2447元(或直接費用 8000元)時，您就進入了災難性階段。在2023年，病人家屬必須付品牌藥價的5%(共付額)。2024年將取消這共付額。因此在2024年，您如果進入此災難性階段，您就不用再為品牌藥的價錢擔心，保險公司會付100%的藥價。

藥物對重病患者的財務影響甚大，2022年的「反通膨法案」的主要目的是用它來降低醫療保險Part D的成本，因此對某種關鍵性藥物的價格要加以控制。譬如把胰島素的價格控制在一個月份35元。其他的反通膨措施包括：成人疫苗免費；如果藥廠品牌藥的價格上升幅度大於通膨，超出的部份必須退給聯邦政府；降低低收入家庭參加Part D的資格與擴大對他們的輔助；取消病人在災難性階段中的5%共付額，都是未來的趨勢，與退休族息息相關，千萬不可忽視。