聯合健保CEO槍擊案…華醫揭醫療險理賠亂象 棄醫轉行

聯合健保執行長湯普森（Brian Thompson）在街頭遭槍殺，再度將美國醫療保險行業推向輿論的風口浪尖，長期以來備受詬病的理賠政策再次成為討論焦點。曾在南加州執業超過20年的急診醫師丁毓麟直言，自己正是因為無法忍受保險公司不人道的理賠政策，對美國醫療系統極度失望，才促使他最終做出棄醫轉行決定。

根據參議院專門調查小組PSI今年10月發布的調查報告，聯合健保被指在急症期後護理方面的拒付率顯著上升，從2020年的10.9%上升到2022年的22.7%。

丁毓麟用「百般刁難」形容保險公司理賠過程中的行為。他解釋，他自醫學院畢業行醫超過20年，眼看保險公司對賠付的要求愈來愈苛刻，須滿足的病例記錄和檢測項目內容愈發繁雜，醫生在治療病人的過程中想要滿足這些要求非常困難。作為一名急診室醫師，丁毓麟說，他在急救時根本沒有時間和精力完成保險公司所要求的病歷記錄要求，也跟不上保險公司近年來日益頻繁的政策變化。而且一些須達標的要求非常不合理，比如要求急救病人做許多無關緊要的聽力測驗，如果沒做，醫生的費用就無法獲得全額賠付。

丁毓麟舉例，如果保險公司要求醫生在治療時必須有15項病例紀錄，但由於急救非常忙最後只寫了10項，保險公司就只會付部分帳單，剩下的損失需要醫院和醫生來承擔。這也是為什麼，許多醫療機構都會聘請「醫療書記」（Scribe），協助醫生記錄病人信息和治療過程，確保之後理賠盡可能順利進行。

丁毓麟指出，理賠政策也缺乏人性化考量。例如一個病人只能獲批三天住院時間，那麼任何超出的天數，就須自費。「我們不是機器人，高矮胖瘦、健康狀況都不同，都會可能導致治療上的差異，但如果治療過程超過預期，想要保險公司理賠就非常困難。」

「保險公司的基本方式第一步是，除非提交更多文件，否則拒付；等文件交上去後，就開始拖延處理。再到最後，就是逼得病人去打官司。」丁毓麟說，但又有多少人有能力與一個龐大的公司集團對抗？

聯合健保集團在富比世全球最大公司排行榜上排名第19位，市值超過5600億美元。在增長的同時，聯合健保也受到立法者和監管機構的審查，曾被指責系統性地拒絕批准醫療程序和治療。

PSI報告還指出，聯合健保於2021年引入「機器輔助事前授權」（Machine Assisted Prior Authorization）方法，該技術將審查請求所需的平均時間縮短六到十分鐘。公司內部會議紀錄指出，該模型能夠「加快案件處理時間」，同時也帶來「拒絕率的上升」。

據CNN報導，去年在明尼蘇達州地方法院提起的集體訴訟稱，聯合健保使用人工智慧代替真正的醫療專業人員，錯誤地拒絕為老年患者提供護理。訴訟中指出，超過90%的決定通過上訴或聯邦法官程序被推翻。

「作為一名急診室醫師，我的工作是挽救生命；雖然無法保證能救活每一位病人，但至少希望能延長重傷病人的生命，真的無救的話，也希望讓家人與重傷者道別。」丁毓麟說，但對醫療保險行業亂象的無奈和對這個職業的失望，促使他在2021年底從臨床轉到醫療研究領域，並將事業重心轉向自己熱愛的飛行事業。