加州提法案 擬懲處屢次「錯誤拒賠」保險公司

儘管保險拒賠情況增加，調查顯示，很少美國人提出上訴。然而，分析發現，許多向政府監管機關投訴者，皆成功推翻保險拒賠。消費者權益保護人士與政策制定者表示，其顯示保險公司經常拒絕他們認為不理賠的醫療照護。現在，加州立法機關正提出法案，嘗試對那些重複做出誤判的保險公司，進行懲處。

「舊金山紀事報」引述全國性健康議題新聞媒體「KFF Health News」報導指出，這項法案為參議院第363號法案(Senate Bill 363)，儘管法案只能涵蓋約三分之一是到州府監管之健保計畫投保加州人，但專家認為，這可能是美國在控制醫療保險公司拒絕理賠、無論是在提供醫療服務之前或之後的最大膽嘗試之一。加州可能成為少數要求保險公司、披露拒保率與拒保理由的州之一，這些數據通常被業界視為專有資訊。

法案促使保險公司在考量拒絕賠償時，更加謹慎，若一年內有超過一半向監管機構提出上訴被推翻，每起拒保上訴案件將被處以最高100萬美元罰款。

州數據顯示，2023年向加州負責監管大部分健康保險計畫之「健康照護管理部門」(Department of Managed Health Care)提出上訴案件中，約有72%的拒保被推翻。

提出法案的舊金山民主黨參議員威善高(Scott Wiener)表示，當有健康保險時，應相信其可滿足醫療需求。他們拖延、拒絕、阻擋，在許多情況下，逃避承擔必要的醫療費用，是不可接受的。

「加州健康計畫協會」(California Association of Health Plans)發言人拒絕評論，稱仍在審查法案內容。州長紐森辦公室發言人羅絲(Elana Ross)表示，州長辦公室不對未決立法發表評論。

由於擔憂消費者醫療成本持續上升，全國各州立法人士不斷尋找方法、核實保險公司是否公平支付索賠。然而，健保專家指出，在加州無法得知保險公司拒保率，尤其令人不安，因為兒童與年輕人心理健康照護達到危機水平，心理健康治療更容易遭到拒保，因為憂鬱症診斷比生理肢體骨折或癌症診斷，更加主觀。

威善高提議，受到加州健康照護管理部門與保險部門監管的私人保險公司，必須提交有關拒保與上訴的詳細資料。還需解釋這些拒保並報告上訴結果。對於進入州獨立醫療審查程序(Independent medical review，簡稱IMR)上訴、有超過一半拒保決定被推翻的保險公司，將面臨巨額罰款。

若法案獲得通過，約有1280萬擁有私人保險的加州人將獲得保障。其不適用參加加州醫療補助計畫(Medi-Cal)或聯邦醫療保險(Medicare)患者，並且不包括大雇主提供的自保計畫，這些計畫受到美國勞工部監管、覆蓋約560萬加州人。