保險業者每年拒賠8.5億案例 申訴雖艱難但勝率高

華爾街日報(WSJ)12日報導，醫療保險業者每年拒賠高達8億5000案例，遭到拒賠的消費者申訴過程艱難，但申訴結果成功機率卻很高。

非營利醫療研究團體「凱瑟家庭基金會」(Kaiser Family Foundation，KFF)指出，根據聯邦政府統計，醫療保險公司每年處理50多億件理賠申請，其中有8億5000件被打回票，遭拒絕的病患當中只有不到1%提出申訴。研究顯示，提出申訴的消費者當中，高達四分之三申訴成功。

報導指出，申訴成功的消費者必須要有醫學研究做為證據，填寫各種申訴表格，經常要花好幾個小時在電話裡據理力爭，同一時間則處於飽受病痛折磨的人生低潮。中風患者是否可能康復、昂貴的新興療法是否確有療效，消費者都必須跟保險公司辯論。

賓州大學(University of Pennsylvania)腫瘤學家及醫療操守專家艾曼紐(Ezekiel Emanuel)說，由於許多民眾不提申訴、不打電話或缺乏必須守在電話旁邊的知識，導致很多機會因此流失。

住在喬治亞州的貝克(Justin Beck)由於9歲女兒艾米莉(Emily)患有罕見疾病，花了三年看醫生、累積醫療費用4萬元，狀況未有改善。貝克夫妻後來找到阿肯色州一名兒童疾性神經精神綜合症(pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome，PANS)醫生願意為女兒治療。

2024年春季，貝克與妻子艾波‧貝克(April Beck)開車帶女兒前往位於小岩城(Little Rock)的阿肯色兒童醫院(Arkansas Children's Hospital)，醫師維拉帕迪安(Aravindhan Veerapandiyan)說明如何透過抗生素輸入治療艾米莉的免疫功能異常，但貝克一家投保的聯合健保(UnitedHealthcare)卻以「並非醫療必要」為由拒絕給付。貝克夫妻決定申訴。

艾波‧貝克說：「完全沒想到申訴竟然這麼困難。」

維拉帕迪安提供資料協助貝克夫妻向保險公司申訴，2024年9月獲聯合健保告知申訴遭拒。貝克夫妻與醫師再次提出申訴，聯合健保10月底發函告知所有內部申訴程序均已完成，裁定駁回。

聯合健保對貝克夫妻說可透過獨立機構繼續申訴，但須有獲得授權的藥局驗症抗生素輸入有效。貝克夫妻依照步驟完成要求，11月間再度碰壁，同一時間艾米莉再次病發。貝克夫妻12月初以醫療必要為由申訴，月底獲得通知申訴成功。