過度看診、人力給付過低…台健保改革的「房中大象」

日昨舉辦賴清德總統親自參與的健保座談會，許多專家提出改革建議，忝為醫療人員，且在國外親身經歷不同的健保制度，發現眾多意見當中，有兩點幾乎沒有被提及。

第一，「過度看診」與「越級看診」的問題：根據統計，台灣民眾每年平均看門診次數，約為美國人的兩倍多，原因當然很多，但是因為看診時間短，醫病之間缺乏足夠的溝通，問診與衛教時間不足，加上掛號看診太方便，促使病人習慣多看診，甚至有人像買菜買衣服一樣的「逛醫院診所」尋求各方名醫的診治，對此，病人除了多付一些掛號費與區區的部分負擔外，健保根本毫無阻卻過度看診的機制。而且，醫學中心、區域醫院與基層診所間相差不多的自付額，當然鼓勵大家一窩蜂往設備更齊全的大醫院跑，所謂分級醫療真的聊備一格，完全沒有作用。

第二，人力給付過低的問題。我們健保對於藥物或設備的給付實實在在，雖然被詬病不斷壓低藥價，但是只要健保核可，沒有被特意刪除，藥物與器材的費用通常至少可以回本，最糟的則是人力的給付過低，結果就是：名氣大的醫師多看診，衝高人次彌補單價的過低，間接促成上述過度看診的現象；許多高人力付出的項目，例如住院治療，如果沒有靠高價的檢驗或手術，甚至許多自費項目來彌補，真的是收一床虧一床。也難怪像精神科住院，這種幾乎沒有檢驗與手術，耗費時間偏長的服務，在將本求利的私立醫學中心，真的限量供應，要不是醫院評鑑要求，甚至可能會被完全關閉。

解決前述兩大問題，決策者必須要「逆風」做出不討喜的決定，也就是設法管控台灣民眾的看診習慣，加大力度處理過度看診的問題，增加病人越級看診的成本，並且大幅增加藥品與檢驗的部分負擔，讓更多錢留下來增加專業人員的給付，如此才能留得住人才，避免醫護人員拒絕救命的工作。

如果只想讓大多數台灣民眾繼續覺得小確幸，把管控的重點放在醫療機構與醫療人員，只怕醫療崩壞的進行式，不會有終止的可能。

（本文取自2月24日聯合報民意論壇，作者為內科與精神科醫師）