醫療理賠最終決策權 授予醫師

今年9月獲得州長簽字並將在2025年1月1日開始實施的加州SB1120法案，也稱「醫生決定法案」（Physicians Make Decisions Act），將限制保險公司在加州執業時，對醫療保險理賠案處理過程中只單純使用AI作業，醫療理賠的最終決策權授予醫師。

該法案起草者、加州參議員喬許‧貝克爾（Josh Becker）20日在少數族裔媒體(EMS)記者會上專題介紹。他表示，醫生決策法案的目的是維護患者權益，而不是將人類的健康安全交給AI。在當今快速變化的醫療環境當中， A I在醫療決策方面的應用越來越普遍，AI在患者的診療當中可以起到非常重要的作用，但A I在醫療保險理賠決策方面則缺乏細節和個性化的分析能力。

貝克爾指出，現在很多保險公司運用A I處理醫療理賠，目的是降低成本，提高效率，但事實證明這種方式已帶來很多問題和風險，比如全國最大的保險公司目前就遇到了一起很大的集體訴訟，指控該公司及其子公司用AI計算療養院的理賠，申請理賠的患者患有嚴重疾病，康復很艱難，但該公司開發了一套系統，使得醫生無需查看患者檔案就可以啟動AI處理醫療理賠案，他們在兩個月內先後拒絕了療養院系統的30萬份理賠請求，相當於1.2秒就處理並拒絕了一項理賠請求；另一起集體訴訟是對一家保險公司一個月內拒絕了6萬份的理賠請求，同樣是保險公司使用AI處理的結果，令人擔憂。

貝克爾指出，聯合保險公司也使用了類似的AI系統，拒絕了大批醫療理賠申請案，與此同時，該醫療保險公司在十年內利潤迅速增長， 從78億美元增長到321億美元。貝克爾說，美國七大保險公司的利潤都非常大，2023年，這七家醫療保險公司賺了700多億美元。

他指出，AI在處理醫療理賠時缺乏細節處理和個性化決策能力。而很多患者因為無法對理賠被拒提出訴訟，不但在經濟上遭受重大損失，在精神上也飽受創傷。

貝克爾指出，SB 1120的從新年開始實施，將推動加州保險部門與加州醫師協會合作，在整個的醫療保險理賠決策當中，不能單純依靠A I來決定，醫師必須參與其中，而且由醫師做出最終裁決，以彌補AI處理醫療健康理賠案的漏洞，確保人類的專業知識運用到保險理賠當中。

他表示，目前國會和聯邦政府已經聯繫了他和他的提案小組，加州的法案可望成為其他州的經驗參考。