醫保理賠用AI處理 拒賠案大增 民眾對保險公司信任下降

聯合醫療保健公司執行長布萊恩湯普森在紐約被殺引發全國關注，同時引發美國人對醫療保健產業深感沮喪的爭論。少數族裔媒體中心(EMS)20日邀請多位健保政策和研究專家專題研討。專家指出，保險公司近年大規模引進人工智能處理醫保理賠案，拒賠案大量增加；而保險公司利潤大幅成長，引發民眾對保險公司信任下降，值得關注。

少數族裔媒體中心指出，ProPublica2024年的一項調查顯示，保險公司近年經常運用AI處理醫療索賠，每年數以百萬計索賠案遭到拒絕，很多申請甚至在醫師尚未看過患者資料就被拒絕，消費者對健康保險提供商不滿日益增加。

Robert Wood Johnson基金會高級政策官Katherine Hempstead博士介紹美國保險行業大背景表示，整個保險行業、保險公司與保險購買人，有點像是詐騙與被詐騙的關係，保險公司擁有理賠的最終決定權。保險購買者與保險公司之間產生許多摩擦，包括保險拒賠、保險漲價等方面，民眾對保險公司的信任越來越差。

Hempstead表示，近年保險購買者與保險公司之間的緊張，一是消費者認為醫療保險沒有好好工作，沒有發揮其功能；二是信息不對等，與保險公司的溝通非常難；保險公司在不同地區的政策和規則不同、覆蓋範圍不同、處理問題方式不同，更是讓民眾一籌莫展，交付同樣的保險費，最後的結果卻可能很不一樣，公平性引起大眾質疑。

她表示，很諷刺的是，現在越來越多的人擁有了聯邦醫保；但與此同時，民眾反應醫保拒賠越來越多。她舉例說，有一種治療糖尿病的藥，聯邦醫保一直提供，但個別州的醫保已將這種藥物排除在外，患者無法免費享用。

Hempstead博士表示，保險公司越來越大，缺乏個性化，一些保險公司只考慮股東利益，更是民眾越來越不信任保險公司的原因，而保險公司也似乎越來越不喜歡與不為他們帶了盈利的人打交道了，這也是很真實的存在，這些因素都導致了消費者的憤怒，特別是理賠被拒。

匹茲堡大學衛生政策與管理系助理教授Miranda Yaver博士對醫保被拒的情況做了大量調查，絕大多數的受訪者人生中至少一次經歷過醫保理賠被拒， 60%的人多次醫保被拒。凱瑟醫療集團的統計則顯示，17%的病患理賠被拒；聯合保險公司的數據顯示拒賠的數字一直在上升當中。

她表示，搜集的數據顯示並非弱勢人群才被拒絕，任何人都可能被保險公司拒賠，但由於保險文件複雜，英語能力或文化水平或醫療知識有限族群被拒後不知如何申訴而放棄，反之則申訴的機會增加。醫療保險文件通常要求必須有八年級的以上的閱讀水平，以及12年級的寫作水平才能搞得懂，很多人覺得這些保險程序讓人頭昏腦脹，不一定是保險公司有意這麼做，但一些技術性文件確實要求相當的閱讀和醫療普及知識，一個人受教育程度越高，醫療普及水平越高，申訴的能力越強。

Yaver博士表示，值得注意的是，醫療索賠被拒整個申訴過程會給當事人帶來很多情緒上負擔和心理影響，導致很多人不得不放棄，或者推遲診療，推遲醫療支出等等，這都會導致民眾對保險公司的不滿升級。