早期三陰性乳癌拚治癒 醫詳解免疫治療關鍵5問

三陰性乳癌過往被認為是所有亞型中較「難治」的，但隨著醫療的演進，近年已陸續有新藥物問世。台灣台中榮民總醫院乳房腫瘤外科蔡易臻醫師表示，2018年前三陰性乳癌標準治療指引僅有化學治療，以紫杉醇類及小紅莓類為主，後來雖又加入白金類藥物，但整體預後仍相對較差；直到2019年後，美國FDA通過免疫治療中的「免疫檢查點抑制劑」可用於早期高風險三陰性乳癌上，才終於打破上述治療瓶頸。

為何三陰性乳癌被認為是乳癌中的「弱勢族群」呢？

蔡易臻分析，主要原因有二，首先是復發機率，根據數據顯示早期高風險三陰性乳癌術後五年復發機率為28%，高於其他亞型。再者則是治療選擇，蔡易臻說明，目前主流乳癌分型其實都是基於既有的治療方式，如荷爾蒙治療、HER2標靶藥物等，而三陰性乳癌的腫瘤特性都無法使用上述治療，治療武器相對較少，預後自然較不理想，病人也比較辛苦。

早期三陰性乳癌又有分「高風險」？如果屬於「高風險」要怎麼辦？

所謂早期高風險三陰性乳癌一般認為是腫瘤大於2公分以上，或是有淋巴結轉移者。蔡易臻解釋，若符合上述狀況，就代表癌細胞有較大的可能在未來發生轉移或擴散，僅透過手術切除不夠，必須還要配合全身性治療，殺死體內可能殘留的癌細胞。

依目前治療趨勢，乳癌全身性治療已進展到可於術前進行。蔡易臻說，研究已經證實手術前就先使用前導性治療，對預後較有優勢，包括有機會達成所謂病理完全緩解(pCR)，就也是在開刀取出的乳房檢體和淋巴結中，完全沒有看到癌細胞，可增加後續完全治癒的機會。同時，從取出的檢體上也可以直接確認前導藥物治療的效果，比影像更準確，對於治療策略的擬定也很有幫助。

前導性治療加上免疫檢查點PD-1抑制劑對於pCR有幫助嗎？

三陰性乳癌的前導治療除化療外，目前已有新利器–免疫檢查點PD-1抑制劑。關於免疫檢查點抑制劑的機轉，蔡易臻形容，癌細胞為了逃避免疫細胞的追殺，會狡猾地模仿正常細胞的功能，伸出PD-L1與T細胞上的PD-1結合，騙過免疫細胞，而透過人造的免疫檢查點抑制劑，可與PD-1受體結合，調節免疫作用，重新讓T細胞認出癌細胞並展開攻擊。依大型臨床試驗顯示，早期高風險三陰性乳癌在前導治療時加入PD-1抑制劑，可提升pCR機會到63%，雖接受手術的狀況無明顯差異，但仍有7.5%的病人有機會減少切除範圍。

目前免疫檢查點抑制劑對於長期存活率的影響仍在追蹤中。蔡易臻分析，國際臨床試驗收案地常以美洲、歐洲為主，但免疫檢查點PD-1抑制劑試驗的收案有2成為亞洲族群，觀察亞洲族群的數據，與全球治療反應、復發、副作用比例並無太大差異，其中台灣收案量又占全亞洲1/4強，因此也讓台灣醫師在用藥時更有信心。蔡易臻也分享台中榮總至今的50例用藥個案，達成pCR的比例與國際試驗相當，他自己門診一位55歲早期高風險三陰性乳癌的病人，在確診後腫瘤仍快速長大，因此決定於前導性治療加入免疫檢查點抑制劑，在經過四次前導性療程後，腫瘤就已明顯變小，原本可以摸到的腫瘤縮小到幾乎摸不到，讓病人在手術前就對治療信心大增。

接受免疫檢查點抑制劑也會有副作用嗎？要注意什麼呢？

因免疫檢查點抑制劑的機轉為讓T細胞認出癌細胞，故如肺部、甲狀腺、腎上腺功能等，有可能會出現自體免疫反應，在研究中約有15%的病人會有較明顯的免疫相關副作用，故用藥後需定期追蹤內分泌變化。

蔡易臻也提醒，只要是藥物都可能出現副作用，若有任何不適發生，千萬不要隱忍，應立刻跟醫師反應，醫師可透過用藥調整等方式改善，維持良好醫病溝通，方能讓治療事半功倍。

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