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馬州醫院醫療失誤3年增3倍 62醫院769起意外致患者死傷

馬州一名體重過輕的早產兒,連續13天被投予高於四倍安全日劑量的類固醇;圖為示意圖。(Getty Images)
馬州一名體重過輕的早產兒,連續13天被投予高於四倍安全日劑量的類固醇;圖為示意圖。(Getty Images)

數據顯示,2019年至2022年期間,馬里蘭州62家醫院的嚴重意外事件,增加逾三倍。共有769起意外造成患者死亡或受傷的事件,是馬州自2004年開始收集患者安全數據以來的最高紀錄。 

這些意外事件包括,一名體重過輕的早產兒,卻被投予高於四倍安全日劑量的類固醇,持續13天。一名患者預計對一條腿進行手術,最終因骨筋膜室綜合症(osteofascial compartment syndrome)失去了另一條腿。一名維修工人無意中關閉了一條未標記的氧氣管線,造成三人死亡。 

馬州62家醫院過去四年間發生769起意外事件,造成患者死亡或受傷的事件;圖為示意...
馬州62家醫院過去四年間發生769起意外事件,造成患者死亡或受傷的事件;圖為示意圖。(Getty Images)

安全專家表示,危險失誤率大增,可能是由人員短缺和疫情壓力所造成,也代表著系統上的疏失。 

倡議組織「馬州患者權利」(Marylanders for Patient Rights)的負責人帕爾米薩諾(Anna Palmisano)表示,患者意外事件的增加,凸顯了密切監測醫院內部傷害的重要性,該州應該採取更多措施以追究醫院的責任。  

帕爾米薩諾稱儘管醫院受到嚴格監管,但公眾很少知道有關醫療傷害的資訊。部分原因是維護隱私,但也因為監管機構沒有密切跟蹤系統性問題,而且嚴重依賴醫院自願報告失誤。 

專家表示,這意味著,數據顯示的僅是冰山一角。每一個被標記的嚴重事件的背後,顯示有數十起危害較小的事件從未被記錄。 

在2021年12月發生網路安全事故之後,負責監督患者安全的州機構無法再訪問跟蹤這些事件的資料庫。幾個月來,自我審查的能力下降,死亡與受傷事件被掩蓋。 

華盛頓郵報(The Washington Post)首次要求提供數據之後,馬州推遲了九個月才發布最新的患者安全報告,且數據全面性不及前幾年,也沒有公開發生傷害的醫院。 

自勒索軟體攻擊事件以來,馬州衛生廳醫療保健質量辦公室(The Maryland Department of Health’s Office for Health Care Quality)的收集資訊能力受限,例如,該部門無法說明在2022年有多少患者因醫院失誤而死亡。在2021年有86個患者因醫院過失致死,此數量是之前的兩倍。 

當衛生部門伺服器被駭後,保健質量辦公室失去了添加新數據的能力。

對於數據的問題,衛生廳發言人庫克(Chase Cook)表示,衛生廳正在努力從現有紀錄中構建缺失的資訊。 

馬州 疫情 華盛頓郵報

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